肝衰竭的人工肝治疗技术

一、单位介绍

二、项目负责人

三、推广团队

四、项目简介

      （1 技术内容
1)人工肝治疗适宜技术推广平台建设。
2)人工肝治疗技术实践带教能力建设。
3)筛选评价能力建设。
从我院开展的人工肝治疗适宜技术中筛选确定适宜在我省各级医疗单位推广使用的人工肝治疗适宜技术，并对本省人工肝治疗技术进行筛选，开展安全性、有效性、适用性评价，转化为适宜技术进行推广。从我院开展的13项人工肝治疗适宜技术中，选择以下7项技术向基层进行推广实施。
序号 技术名称
1 血浆滤过透析技术
2 血浆吸附或特异性胆红素吸附技术
3 双重血浆分子吸附技术
4 治疗性血浆置换或选择性血浆置换技术
5 血液吸附技术
6 双重腹水超滤浓缩回输技术
7 血液透析滤过技术
  

        2 技术要点
     肝衰竭是指由病毒、药物、毒素、抗体、炎症感染等各种因素所引起的严重肝脏损害，是以凝血功能障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。
     肝衰竭属临床危急重症，常规内科治疗效果很不理想，病死率高达50%?80%，肝移植是目前其公认的最直接及有效治疗手段，但目前面临肝源难以获取及治疗费用等问题，为了攻克肝衰竭高病死率的难题，应用人工肝治疗肝衰竭的技术手段应运而生。
     经过数十年国内外的实践，目前基于滤过、透析、吸附、弥散、超滤、置换等原理的个体化人工肝治疗技术已经成为临床上非常有效、实用的治疗技术。
a)替代肝的代谢解毒功能：改善患者的体内环境。
b)补充凝血物质，包括凝血因子及纤维蛋白原等有益物质。
c)清除炎症介质，防止多脏器衰竭。
d)改善体内营养，改善患者自身免疫力。
e)平衡液体，改善脑水肿和/或肺水肿状态。
f)有较好的成本与效果比。

       3 技术指标
a)遏制病情进展，促进肝功能恢复，使部分患者免于肝移植，减轻患者经济负担，成本与效果比。
b)降低内毒素和炎质，防止多脏器衰竭，降低死亡率。
c)改善肝移植术前状况，增加肝移植手术的成功率；作为过渡移植的桥梁，延长等待供肝的实践，提高围手术期生存率。

       4 安全性及有效性分析
人工肝治疗技术目前已经成为肝衰竭等重症疾病重要的治疗方法，发展很快。据不完全统计，目前我国开展人工肝治疗技术的单位超过500余所，每年治疗肝病患者超过11000人次，特别在肝衰竭、肝移植围手术期辅助治疗上发挥了十分重要的作用。国内李兰娟院士从1986年起创建了人工肝治疗体系，在治疗肝衰竭等重症疾病上获得重大突破，显著降低了肝衰竭患者病死率，研究成果获得国家科技进步二等奖。
我院是福建省感染病研究中心、福建省肝病科学研究中心，是全国人工肝及血液净化技术示范中心，作为福建省最早开展人工肝治疗技术的单位，20年来医院共安全开展人工肝治疗累计已救治患者3000多例，完成人工肝治疗操作15000例次，治疗例数和例次均居全省第一，期间未出现严重不良事件。近年来更确立了人工肝治疗操作的标准化流程、人工肝新模式的开展与杂合应用、以及人工肝适应证规范化体系。我院人工肝技术在福建省内的应用和推广上贡献巨大。
我院作为全国人工肝及血液净化技术示范中心，高标准地设置了人工肝治疗技术的专职医护团队，中心布局符合消毒隔毒隔离制度，对中心人员，安全，水电，仪器，物资等方面进行全面集中管理与培训，中心人员积极参与全国人工肝技术论坛的技术与学术交流，承担基层医院进修人员的培训，依托福建省肝病医联体平台，定期举办学习班进行人工肝技术的应用与推广。开展人工肝技术的医护团队具备开展人工肝治疗的上岗资质，熟悉人工肝的运作与管理机制，不同人工肝模式间的科学合理应用，熟悉机器性能与治疗操作，故障的排除及日常与保养，配备健康管理师对接受人工肝治疗的患者进行定期随访。

       5、国内外本领域技术水平分析
   肝衰竭常常不仅表现为肝脏本身功能的下降，还直接或间接影响机体其他系统的功能，除了腹水、肝性脑病、脑水肿外，肝衰竭还常伴有肝肾综合征、系统性炎症反映综合征、水电解质及酸碱平衡紊乱、弥散性血管内凝血、多脏器功能不全等，因此需充分结合具体病情、并发症等情况动态设计人工肝具体方案[1-2]。
   肝衰竭患者体内的有害物质特点各异，并且各种基本人工肝血液净化治疗技术包括血浆置换和选择性血浆置换技术、血液透析滤过技术、血液灌流、血浆吸附、DAUF等，他们清除毒素方面各具优缺点[3]，所以在基本人工肝治疗基础上将其优化或杂合（如MARS、PDF、CPFA、FPSA、DPMAS等等）是人工肝治疗技术未来发展方向与趋势[4-7]。
参考文献：
[1] 人工肝支持系统治疗指征、标准及技术指南[J].中华传染病杂志,2002(04):61-65.
[2] 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组.非生物型人工肝治疗肝衰竭指南（2016年版）[J].中华临床感染病杂志,2016,9(2):97-103. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2397.2016.02.001.
[3] Antonio Santoro, Elena Mancini, Emiliana Ferramosca, Stefano Faenza. Liver support systems. Contributions to Nephrology 2007, 156: 396-404.
[4] M Grodzicki, M Kotulski, D Leonowicz, K Zieniewicz, M Krawczyk.Results of treatment of acute liver failure patients with use of the prometheus FPSA system. Transplantation Proceedings 2009, 41 (8): 3079-81.
[5] Hajime Nakae, Yutaka Eguchi, Takao Saotome, Toyokazu Yoshioka, Noriko Yoshimura, Yuki Kishi, Toshio Naka, Tomoki Furuya. Multicenter study of plasma diafiltration in patients with acute liver failure. herapeutic Apheresis and Dialysis 2010, 14 (5): 444-50.
[6] Hans U Gerth, Michele Pohlen, Gerold Th?lking, Hermann Pavenst?dt, Marcus Brand, Anna Hüsing-Kabar, Christian Wilms, Miriam Maschmeier, Iyad Kabar, Josep Torner, Marco Pavesi, Vicente Arroyo, Rafael Banares, Hartmut H J Schmidt. Molecular Adsorbent Recirculating System Can Reduce Short-Term Mortality Among Patients With Acute-on-Chronic Liver Failure-A Retrospective Analysis. Critical Care Medicine 2017, 45 (10): 1616-1624.
[7] 钟珊,王娜,赵静, 等.血浆置换联合双重血浆吸附治疗提高慢加急性肝衰竭预后[J].中华肝脏病杂志,2018,26(10):744-749. DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-3418.2018.10.003.

6、推广技术难度
人工肝治疗技术属于特殊治疗，应严格执行有关规定和规范，要求专职医护团队负责管理与治疗等，这一点人工肝治疗指南、《人工肝肝脏》（李兰娟著）等有明确的规定。人工肝治疗技术是一项成熟的技术，操作实施与管理上比较复杂，且有一定的难度，另外肝衰竭患者整体病情重、并发症多、进展迅速，需要建立经过正规培训的专职团队安全开展术中评估、治疗、术中监测、术后随访及方案调整，需有开展人工肝血液净化资质的各级基层医疗单位，根据自身实际情况配备专职或兼职团队、血液净化设备管路等。
此次根据是面向基层推广适宜技术的主旨，作为全国人工肝及血液净化技术示范中心，我院从该项目中精选了一批人工肝治疗适宜技术具有原理相对简单、操作容易上手、安全易于开展、设备要求相对不高、基层需求高等特点。
7、成本效益分析及存在的问题
人工肝治疗指南及各省市人工肝治疗中心（包括我院）的临床经验展示通过人工肝支持系统的优化治疗，患者临床症状好转，临床指标改善，生活或生存质量提高。不但缓解症状起效较快，治疗过程中极大程度清除致炎因子等有害物质，改善免疫状态和内皮细胞功能，重建内环境平衡，保护重要脏器功能，防治多脏器功能衰竭，从而达到辅助治疗的目的，既有利于临床治疗，又节省了患者的白蛋白或血浆等生物制品的用量，减轻了病人的经济负担，缓解了血源紧张及减少因应用血制品而存在的潜在性感染因素，在内外科综合治疗基础上辅以该项目推广技术能争取挽救更多患者的生命，提高基层医院应用人工肝治疗技术救治肝衰竭患者的综合救治能力，同时减轻科室药占比例，增加非药品收入，可以为广大病人及可是带来很高的社会效益及经济效益，并能节约资源，如省血浆等血制品或白蛋白等贵重生物制品。
人工肝治疗适宜技术需要：人工肝血液净化仪器、血浆分离器或成分血浆分离器、吸附器、血液滤过器、配套管路等，设备及耗材可根据各级基层医院的可及性进行技术开展与应用。

四、接受推广单位应具备的条件
（人员、科室及设备等条件，重点要说明是否需要特殊设备，人员需要的资质条件等）
接受推广各级医疗单位，根据自身实际条件与年开展例数，来设置专职人工肝治疗医护人员比例，按院感要求设置专门的治疗场地（含基本的治疗室、药物准备室、设备与耗材仓库、处置室等），结合具体情况配备开展治疗的人工肝血液净化仪等，开展人工肝治疗的医务人员需经人工肝治疗技术3-6个月的专项培训及实践操作。

五、项目目标
（包括在项目推广或示范应用后应达到的主要技术指标和水平、产生的社会效益或经济效益等）
福建医科大学孟超肝胆医院福建省基层医院的对人工肝治疗技术进行推广与实战培训，全面提高省内基层医院感染科医护人员对肝衰竭的临床救治水平，切实加强提高其综合救治能力的建设，更好地发挥人工肝救治技术在基层医院中发挥应有作用，让广大基层人民群众能享受到“简、便、快、廉、安全有效”的医疗救治服务。本项目实施结束后，总体目标是最终使省内具备开展人工肝治疗技术的基层医疗单位，在人工肝治疗适宜技术的推广覆盖率达到80%以上，争取每个感染科或感染中心根据本单位实际条件，建立1个适当规模的专职医护团队掌握人工肝治疗适宜技术。
我院通过深化医联体建设，做实对口支援，使各医联体成员单位在应用人工肝治疗技术救治肝衰竭医疗水平显著提高，力争在对口帮扶中精准施策，实现“三个一”帮扶目标，即根据受援方意愿，解决一个医疗急需；以专科及专业团队建设为中心，突破一个薄弱环节；以团队帮扶为抓手，带出一支人工肝治疗技术骨干团队。我院将通过脱产进修培训、组织培训班、下基层现场演示并陆续派出经验丰富的人工肝治疗技术专职医护团队进行技术指导及传、帮、带，推广适宜的人工肝治疗技术，使授援基层医院在人工肝治疗的薄弱环节得到突破。
针对各级医联体单位或基层医院对人工肝治疗技术的需求，我院定期派出人工肝治疗技术团队进行巡回指导或驻点强化培训，推广选择性血浆置换术、血浆透析滤过术、胆红素吸附联合低剂量血浆置换术、双重腹水超滤浓缩回输术、双重血浆分子吸附术等单纯或简单杂合人工肝治疗技术等适宜技术，力争带出基层医院自己的人工肝治疗技术团队。同时完善人工肝治疗技术管理规范与标准化建设，提高人工肝治疗保障水平有效提高基层医院在肝衰竭上的整体救治技术水平。通过人工肝治疗技术的推广与培训，极大缓解了基础医院临床肝衰竭患者救治的难题。同时可大大减少病人费用，节省医疗资源，节省了人力资源、床位、设备等费用，减少整个社会的医疗保险费用。

 六、计划安排
时间进度 目标及实施内容
2019年3月-5月 制定培训方案及技术筛选等准备工作
2019年6月-12月 分批对医联体单位开展人工肝治疗技术培训讲座或会议
2020年1月-12月 通过脱产进修培训或分批现场指导或驻点强化培训等形式完成对人工肝治疗技术的培训任务。
2021年1月-11月 通过分批派遣人工肝技术团队对口支援形式参与基层医院人工肝治疗团队的建设，建立长效指导与督导模式。
2021年11月-12月 对所培训推广适宜技术进行检查、评估，资料收集汇总并备案。迎接项目组验收与考核。